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12 Avenue de l'Orme Fourchu, 84000 Avignon
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1 - Informations de l'adulte remplissant la fiche :
Statut vis-à-vis de l'enfant
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2 - Informations de l'enfant à inscrire :
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Taille de téléchargement maximum : 25 Mo
Allergies ou contre indications
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Oui
Oui
3 - Taille de la tenue
Tenue Adidas de votre Club
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6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
XS
4 - Tarif et options
Formule
Formule
Formule
*
Choisir une date
Du 31/10/22 au 04/11/22 : session automne
Du 19/12/22 au 23/12/22 : session fin d'année
Du 13/02/23 au 17/02/23 : session hiver
Du 15/05/23 au 19/05/23 : session printemps
Du 10/07/23 au 14/07/23 : session été n°1
Du 17/07/23 au 21/07/23 : session été n°2
Du 21/08/23 au 25/08/23 : session été n°3
Formule
*
Choisir une date
Du 24/10/22 au 28/10/22 : session automne
Du 26/12/22 au 30/12/22 : session fin d'année
Du 20/02/23 au 24/02/23 : session hiver
Du 22/05/23 au 26/05/23 : session printemps
Du 10/07/23 au 14/07/23 : session été n°1
Du 17/07/23 au 21/07/23 : session été n°2
Du 21/08/23 au 25/08/23 : session été n°3
Option repas :
Demi-pension pour le stage : 30€
Option tenue :
Tenue du club : 45€
Tenue Adidas du club
*
Choisir la taille
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
Mode de paiement
*
Choisir dans la liste
Sur place en espèce
Sur place en CB
5 - Qui contacter en cas d'urgence ? (merci d'indiquer au moins 2 personnes)
Nom de la personne n°1
*
Téléphone
*
Nom de la personne n°2
*
Téléphone
*
Nom de la personne n°3
Téléphone
En cas d'urgence, d'accident grave ou tout autre cas grave :
*
J'autorise :
- la Direction du centre à prendre après consultation d'un médecin, tout mesure nécessaire à l'hospitalisation.
- le transport de mon enfant par les services de secours d'urgence, ou, le cas échéant par un véhicule du centre.
- le praticien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l'établissement du diagnostic, et toute intervention médicale ou chirurgicale y compris avec phase anesthésie/réanimation que nécessiterait l'état de santé de mon enfant.
N° de Sécurité Sociale couvrant l'enfant :
*
6 - Réglementation
Santé
*
J'atteste que mon enfant n'a pas de contre-indication sportive et m'engage à fournir un certificat médical avant le début de la formation.
Assurances
*
J'atteste que mon enfant est assuré et m'engage à fournir une attestation d'assurance avant le début de la formation.
Droit à l'image
*
J'atteste autoriser à photographier et à filmer mon enfant dans le cadre des activités et des cours de l'école de foot et à poster ces photos sur la page Facebook™ ainsi que le site internet de l'Académie et des Clubs partenaires.
Le :
Signature
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